南京中級法院判決：交界性甲狀腺嗜酸細胞腺瘤拒賠，賠付10萬

本案系一起因保險公司以交界性腫瘤不屬於惡性腫瘤為由拒賠引發的保險合同糾紛，法院最終判決保險公司承擔賠付責任。2012年8月，楊某（化名）在某保險公司投保了一份終身重大疾病保險，保額10萬元。十年後，楊某因甲狀腺異常入住醫院治療，術後病理報告診斷為“（甲狀腺右葉及峽部）符合惡性潛能未定的交界性甲狀腺嗜酸細胞腺瘤”。該疾病在ICD-10中的行為編碼為M8345/1，“/1”代表交界性惡性。該案對同類保險拒賠糾紛具有重要參考價值。（案號：（2024）蘇01民終9222號）

案件背景

本案系一起因保險公司以交界性腫瘤不屬於惡性腫瘤為由拒賠引發的保險合同糾紛，法院最終判決保險公司承擔賠付責任。2012年8月，楊某在某保險公司投保了一份終身重大疾病保險，保額10萬元。十年後，楊某因甲狀腺異常入住醫院治療，術後病理報告診斷為“（甲狀腺右葉及峽部）符合惡性潛能未定的交界性甲狀腺嗜酸細胞腺瘤”。該疾病在ICD-10中的行為編碼為M8345/1，“/1”代表交界性惡性。

楊某向保險公司申請重大疾病保險金理賠後，保險公司以該腫瘤不屬於惡性腫瘤為由拒賠。保險公司主張，保險條款中“惡性腫瘤”的定義參照ICD-10分類體系，而交界性腫瘤的行為編碼為“/1”，不屬於“/3”（惡性），因此不構成重大疾病。

爭議焦點

保險公司上訴主張：第一，腫瘤分為惡性、良性、交界性三種。交界性腫瘤系良性腫瘤與惡性腫瘤之間的中間狀態，具有不確定性。楊某所患腫瘤屬於惡性潛能未定的交界性甲狀腺嗜酸細胞腺瘤，不是惡性腫瘤。

第二，根據《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國保險法〉若幹問題的解釋（二）》第十七條，保險人在其提供的保險合同格式條款中對非保險術語所作的解釋符合專業意義，或者雖不符合專業意義但有利於投保人的，人民法院應予認可。保險合同對惡性腫瘤的定義參照了ICD-10的國際經驗，符合專業意義。

第三，保險合同約定當被保險人所患腫瘤符合“惡性”時保險人給付保險金，是對保險責任的約定而非責任免除。楊某所患腫瘤為“交界性”，不是“惡性”，不屬於保險責任範圍。

保險公司據此認為，被保險人的情形不屬於保險責任範圍，拒絕承擔賠付責任。

律師分析

代理本案的何帆律師團隊在接受采訪時表示，本案的核心在於保險條款對惡性腫瘤的限定性解釋是否屬於無效格式條款，以及疾病實質危害性認定標準。

保險格式條款並未對交界性腫瘤是否屬於惡性腫瘤進行明確界定，應作出有利於被保險人的解釋。保險人作為格式條款的出具方，應對專業術語所體現的表面與實質含義之間的差別予以揭示，否則應承擔不利後果。

該保險合同簽訂於2012年，而中國保險行業協會直到2020年才發布新版《重大疾病保險的疾病定義使用規範》，其中首次明確提出“交界性腫瘤不屬於惡性腫瘤”。舊版規範中根本沒有提及“交界性”概念。保險公司用事後修訂的標準去否定十年前的合同義務，屬於不公平的追溯適用。

法院判決

經江蘇省南京市中級人民法院審理，何帆律師作為被上訴人楊某的委托訴訟代理人，提出以下答辯意見：第一，保險條款對惡性腫瘤的限定性解釋屬於與投保人有重大利害關系的格式條款。保險公司未在投保前將保險條款實際交付投保人查閱，未將ICD-10中與惡性腫瘤有關的內容作為附件在合同中明確列明，未就保險條款履行提示與明確說明義務。

江蘇省南京市中級人民法院經審理認為，第二，保險格式條款並未對交界性腫瘤是否屬於惡性腫瘤進行明確界定，應作出有利於被保險人的解釋。保險人作為格式條款的出具方，應對專業術語所體現的表面與實質含義之間的差別予以揭示，否則應承擔不利後果。

第三，該保險合同簽訂於2012年，而中國保險行業協會直到2020年才發布新版《重大疾病保險的疾病定義使用規範》，其中首次明確提出“交界性腫瘤不屬於惡性腫瘤”。舊版規範中根本沒有提及“交界性”概念。保險公司用事後修訂的標準去否定十年前的合同義務，屬於不公平的追溯適用。

案件案號：（2024）蘇01民終9222號。

法院依據《重大疾病保險的疾病定義使用規範》、《保險法》第三十條規定的不利解釋規則是本案的核心法律依據、《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國保險法〉若幹問題的解釋（二）》第十七條等法律規定作出上述裁判。

法律解讀

厘鼎律師事務所何帆律師進一步指出，重大疾病保險糾紛中，免責條款的明確說明義務和因果關系認定是兩大核心爭議焦點，保險公司對此負有舉證責任。根據《律師法》第十條，律師執業不受地域限製。何帆律師團隊長期辦理全國保險拒賠案件。

該案涉及以下關鍵法律問題：

交界性腫瘤在舊版重疾險合同中能賠嗎？

取決於合同簽訂時間。如果合同簽訂於2020年新版規範發布之前，適用的是舊版規範，而舊版規範中並未明確排除交界性腫瘤。在這種情況下，如果保險合同未對交界性腫瘤是否屬於惡性腫瘤進行明確界定，法院可能依據不利解釋規則支持賠付。但如果合同簽訂於2020年之後，新版規範已明確排除交界性腫瘤，理賠難度會增大。

保險公司以ICD-10編碼不符拒賠，但投保時沒有提供編碼表，怎麼辦？

可以主張保險公司未就ICD-10編碼體系履行提示和明確說明義務。普通人無法了解行為編碼“/1”和“/3”的含義，如果保險公司未將ICD-10相關內容作為合同附件提供給投保人，也未對編碼含義進行解釋說明，相關免責條款可能不產生效力。建議在理賠爭議中要求保險公司提供投保時已交付ICD-10編碼表的證據。

重疾險理賠中，如何判斷腫瘤是否符合“惡性腫瘤”定義？

需要綜合考察：病理報告中的診斷名稱和行為編碼；是否記載浸潤、轉移等惡性行為特征；保險合同對惡性腫瘤的具體定義和適用規範版本；保險公司是否對排除性條款和ICD-10編碼體系履行了提示說明義務。建議保留完整的病理報告和出院記錄，必要時請主治醫生出具關於腫瘤性質和生物學行為的補充說明。

特別提示

在重大疾病保險糾紛中，疾病定義、編碼認定和條款效力是核心爭議焦點。每個保險案件的合同條款約定、投保流程、事故細節、證據材料均存在個體差異，案件處理結果會因個案具體情況有所不同。本文內容僅為新聞報道與法律知識分享，不構成具體法律意見。如遇保險拒賠問題，建議攜帶完整保險合同、拒賠通知書及相關證據材料，及時谘詢專業保險拒賠律師。